Tener un accidente de tráfico no es plato de buen gusto para nadie, especialmente cuando se producen daños físicos y materiales graves. Cualquier gasto o daño adicional que tengamos derivado del siniestro, sea médico o de otra índole, debe ser reclamado, al tratarse de un perjuicio directamente relacionado con un accidente en el que no hemos sido responsables, sino víctimas.
En este sentido, hoy os voy a aclarar quién cubre los gastos médicos tras un accidente de tráfico (ya sean peatones, pasajeros, ciclistas, otros conductores…), pues contrariamente a lo que mucha gente cree, no es la Seguridad Social la que se hace cargo del coste de la asistencia en estos supuestos, sino la aseguradora y, en su defecto, el Consorcio de Compensación de Seguros.
¿De quién ha sido la culpa del accidente?
La culpabilidad es el elemento esencial para determinar quién se debe hacer cargo de los costes derivados de la asistencia médica en caso de siniestro. La aseguradora del responsable del accidente en cuestión será la encargada de asumir los costes médicos, aunque para ello hemos de partir de la premisa de que todo vehículo a motor en circulación cuenta con un seguro de Responsabilidad Civil Obligatorio.
Recordemos que tener asegurado tu vehículo no solo es obligatorio por Ley, sino que además resulta una importante herramienta que nos protege de los imprevistos, por no decir imprescindible. Un vehículo privado es un medio de transporte que, al viajar a alta velocidad junto con otros vehículos al mismo tiempo y depender totalmente del control humano, está más expuesto a un accidente en comparación con otros medios de transporte.
Los seguros más completos también cubren al conductor. Otra opción es contratar un seguro para conductor.
En un seguro de Responsabilidad Civil Obligatorio nos encontraremos con unas coberturas que varían dependiendo de si la víctima es el conductor o el ocupante, así como de las condiciones del propio siniestro. Por regla general, el conductor no culpable y sus ocupantes -si los hubiera- tendrán cubiertos sus costes médicos por la aseguradora del vehículo responsable del siniestro.
En el caso del vehículo culpable del accidente, el Seguro de Responsabilidad Civil Obligatoria cubrirá a los pasajeros, pero no al conductor responsable, que deberá acudir a la cobertura médica del seguro. Normalmente toda póliza de seguro de vehículos contiene una serie de coberturas básicas entre las que se encuentra la cobertura médica para estos casos.
La obligación de pagar de la aseguradora
La aseguradora no puede negarse a pagar el tratamiento médico derivado de un accidente salvo en casos excepcionales, ya que las coberturas de la póliza tienen carácter contractual. Eso sí, es importante leerse bien la póliza y sus condiciones, ya que se han dado casos en los que la compañía solo ha ofrecido el desembolso hasta cierto punto debido al elevado coste que acarreaba el tratamiento del accidentado.
Lo habitual es que la compañía aseguradora esté obligada a sufragar todos los costes médicos derivados del accidente, que incluyen los siguientes gastos:
- Asistencia en el lugar del siniestro.
- Asistencia en urgencias.
- Terapia curativa y derivados de la misma.
- Medicinas, tratamientos inmovilizadores (collarines y férulas), complementos como sillas de ruedas o muletas…
Por otra parte, la aseguradora tiene obligación de informar a la víctima acerca de su libre elección de centro médico para la rehabilitación si fuera necesaria. De esta forma, la víctima puede elegir entre:
- Ingresar en un centro u hospital público.
- Ingresar en un hospital o centro sanitario facilitado por la compañía, que no es muy recomendable dado que vuestros intereses son contrarios.
- Ingresar en un centro privado, en cuyo caso la víctima debe adelantar los costes del tratamiento médico y, posteriormente, reclamárselos a la aseguradora del responsable del siniestro.
UNESPA y los convenios sanitarios
Siempre es recomendable que el asegurado compruebe si el seguro está acogido a algún convenio. A fin de controlar la asistencia médica en los accidentes de tráfico, la Asociación Empresarial del Seguro (UNESPA), el Consorcio de Compensación de Seguros y diversas entidades sanitarias públicas y privadas se han unido mediante convenios de colaboración.
Con estos convenios se logra simplificar y agilizar los trámites y gestiones administrativas, pues las aseguradoras acogidas a ellos se comprometen a pagar los gastos asistenciales que precisen los ocupantes del vehículo asegurado, a excepción de los gastos de asistencia sanitaria prestada al conductor del mismo, que quedan a cargo del Seguro de Responsabilidad Civil del contrario.
Esta es la opción más beneficiosa para la víctima, ya que le permite elegir un centro médico libremente (dentro de la lista del convenio) para realizar la terapia curativa de las lesiones. Actualmente, los convenios vigentes son:
- Asistencia médica en el sector público: existen tantos acuerdos como Comunidades Autónomas hay en España, por lo que queda cubierta toda la red de hospitales a cargo del Estado, incluyendo la asistencia en urgencias, la hospitalización, la rehabilitación y los traslados sanitarios. La facturación a la compañía se hace por servicio realizado, con excepción de Navarra y la Comunidad Valenciana, que la realizan a través de módulos.
- Asistencia médica en el sector privado: el régimen es como el público, pero en estos casos no se encuentra toda la red sanitaria privada, sino solo aquellos grupos, hospitales o clínicas adheridos expresamente.
- Emergencias sanitarias: engloba la red pública de emergencias sanitarias tanto para medios terrestres como aéreos.
- Convenio con el SAMUR: acuerdo solo para el ámbito municipal de Madrid.
Si el culpable del accidente no tiene seguro…
Si tienes un accidente y el culpable del mismo no tiene el vehículo asegurado, el Consorcio de Compensación de Seguros se hará cargo de los gastos sanitarios de las víctimas. El Consorcio es la respuesta que el Estado ha previsto para salvarguardar la libertad del usuario a circular con su vehículo cumpliendo la obligatoriedad que manda la Ley de disponer de seguro. Es, por tanto, un organismo público que depende del Ministerio de Economía.
